Manejo del asma en AP y situaciones de derivación a AE
El asma es una enfermedad respiratoria heterogénea que se caracteriza por la inflamación crónica de la vía aérea asociada con una sensibilidad especial frente a estímulos directos o indirectos (hiperreactividad bronquial) y que se acompaña generalmente, de una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente. Esta condición puede ser reversible espontáneamente o por acción farmacológica. Esta obstrucción determina la aparición de síntomas respiratorios.
El espectro clínico del asma es muy variable, pero la inflamación de la vía aérea respiratoria es una característica común presente cuando los síntomas son episódicos.
Los servicios de Atención Primaria, primera puerta del sistema sanitario, son fundamentales para el correcto diagnóstico de esta patología, basándose en la historia clínica, la exploración clínica y las pruebas complementarias.
El diagnóstico debe considerarse cuando existe presencia y signos clínicos o «síntomas guía» (la disnea, los sibilantes o «pitos», la tos y la presión en el pecho). Estos síntomas son poco específicos y pueden presentarse de manera conjunta o aislada, su intensidad puede ser variable y son frecuentemente reversibles.
La manifestación de estos síntomas suele ser recurrente, puede agudizarse por la noche o de madrugada, debido a la práctica de ejercicio o tras la exposición a desencadenantes. En este sentido, las variaciones estacionales y los antecedentes familiares y personales deben ser investigados.
La exploración física puede ser normal siendo las sibilancias el signo más característico, aunque pueden ser no específicas del asma o incluso, no estar presentes en crisis más agudas.
Por ello, se debe realizar una minuciosa auscultación pulmonar y cardiaca y, explorar ojos, nariz y piel. El peso y la talla también deben ser anotados ya que el en las personas con obesidad se puede determinar el pronóstico de la enfermedad.
El asma es una enfermedad respiratoria con una clínica que varía en intensidad a lo largo del tiempo y que puede variar la limitación del flujo aéreo. Los profesionales de Atención Primaria pueden atender a los pacientes en diferentes situaciones clínicas lo que ayudará a identificar qué pruebas diagnósticas necesitará para confirmar la sospecha clínica cuando se presenta.
Una prueba para objetivar la obstrucción reversible sugestiva de asma es la espirometría forzada con prueba broncodilatadora (PBD). Los resultados de esta prueba se consideran positivos cuando se objetiva un cociente FEV1/FVC compatible con patrón obstructivo, es decir, inferior al 70%; y una PBD positiva, es decir, aumento del FEV1 de más del 12% y más de 200 mL de su valor basal (figura 1).
En el caso de una espirometría forzada en la que no se observa obstrucción siempre debe complementarse con prueba broncodilatadora (PBD) ya que pueden aumentar los valores del FEV, de manera considerable, lo que supone un dato sugestivo de asma en el contexto de la sospecha clínica de esta patología.
En caso de obstrucción fija (con PBD negativa), se puede tratar de revertir esta obstrucción con corticoides (administrando prednisona 40 mg/día o fluticasona inhalada a 500 μg/8 h o equivalentes durante 15 días) (figura 1).
Si los resultados de la espirometría con PBD no son concluyentes y se sigue con la sospecha de asma, se pueden utilizar medidores de pico-flujo para determinar el flujo espiratorio máximo (FEM) y valorar la reversibilidad y la variabilidad de la obstrucción.
En caso de que la sospecha clínica persista aunque no se haya podido determinar el diagnóstico, el paciente debe ser derivado a Atención Especializada para la objetivación de la inflamación bronquial (medida por la fracción exhalada de óxido nítrico, conocida como FeNO) o pruebas de hiperrespuesta bronquial (figura 2)3.
Otras situaciones en las que se recomienda derivar al paciente a atención especializada son la sospecha de asma ocupacional, la enfermedad respiratoria exacerbada por antiinflamatorios (EREA) o la necesidad de realizar estudio de sensibilización a alérgenos.
Clasificación inicial del asma
Una vez realizado un correcto diagnóstico, los consensos nacionales e internacionales recomiendan encuadrar al paciente en el nivel de gravedad que corresponde. Esta clasificación se determinará por la intensidad de los síntomas (diurnos y nocturnos), la limitación al flujo aéreo y de las actividades habituales, el número de agudizaciones o la necesidad de medicación. Utilizar una clasificación estandarizada de la gravedad de la enfermedad, permite ajustar la actuación a seguir con cada paciente cuando se estén tomando decisiones sobre el tratamiento inicial en pacientes que no se han tratado con antelación o desconocidos.
Esta clasificación se realiza de manera transversal en cada momento concreto de la situación clínica de la enfermedad. Sin embargo, el asma es una enfermedad muy variable, por lo que en el transcurso del tiempo el nivel de gravedad será distinto al inicial. Por ello, esta clasificación no servirá para las decisiones que deben tomarse en el seguimiento y el ajuste del tratamiento en cada momento. Por este motivo, se propone una clasificación adicional basada en evaluaciones periódicas de su control. Esta propuesta tiene como objetivo controlar la enfermedad y mantener el control durante largos periodos de tiempo.
Control del asma
El control del asma es el grado en el que las manifestaciones asmáticas están ausentes o se ven reducidas al máximo debido a intervenciones terapéuticas y se vayan cumpliendo los objetivos del tratamiento, y que se puede medir con ciertos parámetros. Estos parámetros, dividen el control del asma en: asma bien controlada, asma parcialmente controlada y asma mal controlada.
¿Cómo se establece el control del asma?
Una vez se inicia el tratamiento del asma, el manejo clínico y terapéutico de la enfermedad debe estar focalizado en lograr el control. Por lo tanto, el grado de control definirá las decisiones sobre el tratamiento de mantenimiento y el ajuste de la dosis.
Para tratar de minimizar los efectos del asma, se deben tener en cuenta dos aspectos fundamentales: las manifestaciones cotidianas en el paciente (control actual) y, sus consecuencias futuras (riesgo futuro). El control actual quedaría definido por la capacidad de prevenir la presencia de los síntomas diurnos o nocturnos y el uso frecuente de medicación de rescate para el alivio de estos síntomas; la ausencia de limitaciones en la vida habitual y mantener la función pulmonar del paciente dentro o cerca de sus niveles de normalidad.
Respecto al Riesgo Futuro, el control incluye la ausencia de exacerbaciones, lo que supondría evitar visitas a los servicios de urgencia y las hospitalizaciones, teniendo en cuenta la presencia de posibles factores de riesgo para el mal control o posibles comorbilidades que dificulten el Control, así como la prevención de la pérdida progresiva de la función pulmonar y, además, la prescripción de farmacoterapia óptima con mínimos o nulos efectos adversos.
Como ya hemos apuntado, el método óptimo para evaluar el control del asma es el seguimiento del paciente. Ello permite ajustes personalizados en el tratamiento en caso de pérdida del control. Así mismo, se podrá plantear una reducción escalada de dosis en caso de que se alcance el control y se mantenga al menos durante tres meses. En este caso, el tratamiento prescrito se puede recudir a la dosis más baja que permita mantener ese control.
En caso de pacientes con mal control sobre el asma, se recomienda revisar el diagnóstico, descartar la exposición a desencadenantes, tratar las comorbilidades, ajustar la dosis de corticoides inhalados según el escalón terapéutico y comprobar el correcto cumplimiento del escalón terapéutico.
La mayoría de los pacientes con asma pueden ser controlados y tratados en Atención Primaria, se recomienda derivar a Atención Especializada: aquellos que no consigan un correcto control, los casos graves de asma y los que precisen inmunoterapia.
El periodo entre las visitas de seguimiento dependerá de las características del paciente y de su enfermedad, dejando la opción de poder consultar a su médico cuando lo estime oportuno. Un plan de acción personalizado podría determinar la periodicidad de estas visitas.
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